谷研試劑-套細胞淋巴瘤的診斷和鑒別診斷

套細胞淋巴瘤(mantle cell lymphoma,MCL)是近年來確定的一種特殊類型B細胞淋巴瘤，過去曾將該腫瘤命名為中間淋巴細胞性淋巴瘤(Rapaport)，中心細胞性淋巴瘤(Kei)或歸入彌漫性小裂細胞淋巴瘤(WF)。現已知該腫瘤起源于濾泡套內層(innerfollicle mantle)中未受抗原刺激的CD+5、CD－23周圍性B細胞，故命名為MCL。國內有作者譯為“外套層細胞淋巴瘤”，由于正常淋巴結濾泡周圍的套區(mantle zone)可再分成內層和外層，套區外圍還有一層邊緣區(marginal zone)B細胞，故筆者認為將MCL譯為“套細胞淋巴瘤”更簡明確切。

1　MCL與其它小B細胞淋巴瘤在臨床上有何區別

B小淋巴細胞淋巴瘤、免疫細胞瘤/淋巴漿細胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤、粘膜相關淋巴組織(MALT)型邊緣區B細胞淋巴瘤(包括單核細胞樣B細胞淋巴瘤)和脾邊緣區B細胞淋巴瘤與MCL均屬于小B細胞淋巴瘤。MCL與大多數常見的小B細胞淋巴瘤相似，腫瘤好發于中老年人，臨床上常為Ⅲ期或Ⅳ期，累及淋巴結、骨髓、肝、脾和外周血。但MCL更多見于老年男性；發生在結外時zui常位于胃腸道和口咽環，胃腸道腫瘤大多表現為多發性淋巴瘤肉病；患者平均存活時間3～5年，預后比其它低度惡性小B細胞淋巴瘤差，屬中度惡性。因此，一旦作出MCL的診斷，其治療方案及預后均不同于其它小B細胞淋巴瘤。

2　MCL有哪些病理特點

2.1　細胞病理學　腫瘤由形態單一的淋巴瘤細胞組成。瘤細胞比正常小淋巴細胞稍大，核不規則或有裂溝，染色質致密，核仁不明顯，胞漿少，核分裂象多少不一(圖1)。腫瘤內缺乏嗜堿性胞漿的轉化大細胞，如中心母細胞和免疫母細胞(不同于濾泡性淋巴瘤)。

圖1瘤細胞單一，比正常淋巴細胞稍大，核大規劃，染色質致密，核仁不明顯。小血管壁玻璃樣變。HE×400

瘤細胞呈彌漫性生長或形成模糊不清的結節。有時瘤細胞圍繞裸露的殘留生發中心呈寬套區方式生長(圖2)，若腫瘤全部以這種方式生長，稱為“套區淋巴瘤”(mantle zone lymphoma)。實際上這是MCL的早期形態表現，其預后比彌漫性MCL好，中位存活期分別為88個月和33個月。腫瘤內缺乏由前淋巴細胞和副免疫母細胞組成的增殖中心(不同于B-小淋巴細胞淋巴瘤)。瘤細胞之間可見散在分布的濾泡樹突細胞(Ki-M4p+)，反應性組織細胞(通常無吞噬活性)和增生小血管(這種小血管為毛細血管，不是高內皮小靜脈，管壁常有玻璃樣變)。

圖2瘤細胞呈彌漫均一生長，左下角可見一裸露的殘留生發中心。HE×100

2.2　免疫組織化學　瘤細胞表達全B細胞抗原(L26)(圖3)，CD43，sIgM±IgD,λ>κ。冰凍切片上瘤細胞表達CD5，不表達CD23和CD10為其特征。細胞周期蛋白(cyclin)D1是Bcl-1/PRAD1基因編碼的蛋白產物的單克隆抗體，在石蠟切片上能顯示瘤細胞核陽性反應，核cyclinD1+是MCL中*的，很少例外，是一個非常有用的標記物。

圖3瘤細胞表達B細胞抗原L26。ABC×400

2.3　細胞和分子遺傳學　Ig重鏈和輕鏈基因重排，大多數病例能證實t(11;14)((q 13;q 32)，這一染色體易位與Bcl-1/PRAD1基因重排以及cyclinD1 mRNA過度表達有關。
2.4　MCL的變型　WHO分類草案中列出MCL的4種變型：(1)母細胞或母細胞樣：瘤細胞的核稍大，染色質較分散，可見小核仁，核分裂象多(圖4)，似淋巴母細胞性淋巴瘤；(2)多形性：瘤細胞核大，多形，缺乏明顯核仁和嗜堿性胞漿；(3)小細胞：瘤細胞小而圓，似小淋巴細胞淋巴瘤，但缺乏增殖中心；(4)單核細胞樣：瘤細胞的核中等大，胞漿較豐富，淡染，似單核細胞樣B細胞淋巴瘤。

圖4母細胞型MCL，瘤細胞核稍大，染色質較分散，核分裂象多，可見小核仁及一些無吞噬活性的組織細胞。HE×400

3　常規HE切片上能否做出MCL的診斷

能。典型MCL的瘤細胞較一致，為不規則中等大淋巴細胞，無中心母細胞或免疫母細胞。瘤細胞彌漫性生長或呈模糊不清的結節，缺乏增殖中心。瘤細胞之間散布一些無明顯吞噬現象的上皮樣組織細胞和有玻璃樣物沉積的增生小血管。依據這些特點可以診斷為MCL。
對于MCL變型的診斷，上述典型特點仍有幫助，但確診需依據免疫細胞化學(CD5+、cyclinD1+、CD23-、CD10-)和遺傳學(Bcl-1/PRAD1基因重排，cyclinD1 mRNA過度表達)證實。此外，臨床特點在診斷時也有一定參考價值。

4　MCL的鑒別診斷

4.1　B-小淋巴細胞性淋巴瘤(B-SLL)　常同時伴慢性淋巴細胞性白血病(B-CLL)，瘤細胞小，圓形，較規則，存在由前淋巴細胞和副免疫母細胞構成的增殖中心。SLL表達CD5和CD23，但不表達cyclinD1。
4.2　濾泡性淋巴瘤(FL)　腫瘤由中心細胞(核比MCL的瘤細胞更不規則)和中心母細胞混合組成，后者不存在于MCL中。FL瘤細胞表達CD10，不表達CD5+,cyclinD1和CD43。
4.3　單核細胞樣B細胞淋巴瘤(MBCL)　瘤細胞胞漿較豐富，淡染，常有漿細胞分化，可混有母細胞。瘤細胞不表達CD5、cyclinD1和IgD。
4.4　淋巴母細胞性淋巴瘤(LBL)　易與MCL的母細胞變型混淆，但LBL的瘤細胞核較圓些，染色質更細致，核分裂象更多，散布在瘤細胞之間的組織細胞有明顯吞噬活性，產生“星空”圖象。大多數LBL為T細胞表型，表達全T細胞抗原(CD3、CD45RO)，B-LBL雖表達全B細胞抗原，但不表達sIg。此外，LBL表達TdT，不表達cyclinD1。臨床上，LBL好發于兒童，常累及縱隔，也有助于與MCL鑒別。